为切实保障参保人员合法权益，规范意外伤害住院医保报销管理，根据《南阳市人民政府办公室关于印发南阳市全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案的通知》(宛政办〔2021〕17号)及上级医保部门有关规定，结合我院工作实际，现将意外伤害住院医保报销相关政策及办理流程公示如下：

　　一、政策依据

　　《南阳市人民政府办公室关于印发南阳市全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案的通知》(宛政办〔2021〕17号)明确规定，全市执行统一的基本医疗保险政策、待遇标准和管理服务规范。参保人员发生的符合基本医疗保险政策范围内的医疗费用，由医疗保险基金按规定支付。

　　二、报销范围

　　参保人员因意外伤害(指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件导致身体受到伤害)住院治疗，且无第三方责任人的，可按规定纳入基本医疗保险基金支付范围。

　　三、不予支付的情形

　　根据《中华人民共和国社会保险法》及相关政策规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

　　1.应当从工伤保险基金中支付的;

　　2.应当由第三方负担的(如交通事故、意外事故等明确由第三方负责的);

　　3.应当由公共卫生负担的;

　　4.在境外就医的;

　　5.体育健身、养生保健消费、健康体检等非治疗性费用;

　　6.国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

　　四、登记所需材料

　　1.《南阳市基本医疗保险意外伤害登记表》一式三份(由主管医师及患者或直系亲属、监护人填写);

　　2.《南阳市基本医疗保险意外伤害个人承诺书》一式三份(由患者或直系亲属、监护人填写);

　　3.患者本人身份证或社保卡;

　　4.代办人身份证(直系亲属或监护人)。

　　五、办理流程

　　(一)县内城乡居民医保

　　1.患者或家属如实填写受伤经过后，电话联系意外伤害医疗保险处工作人员办理相关手续备案;

　　2.工作人员审核盖章后，患者或家属携带相关手续和本人身份证、医保卡(或医保电子凭证)到住院处办理医保登记;

　　3.住院处在登记时应仔细核对外伤登记表及承诺书，确认无误后在医疗类别中选择 “意外伤害住院” 进行医保登记。

　　(二)县外城镇居民医保及职工医保

　　1.患者或家属如实填写受伤经过，并根据实际情况提供相关手续;

　　2.到我院医保办进行审核、盖章、留存并登记。

　　(三)出院报销

　　患者出院报销时，凭出院通知单、外伤登记表、个人承诺书等材料，在住院处直接结算。

　　六、注意事项

　　1.备案时限：意外伤害患者应在入院24小时至3日内持申报资料到备案地点办理备案手续。未在规定时间内办理备案的，可能影响直接结算。

　　2.符合条件方可报销：符合意外伤害报销政策的参保患者，办理意外伤害住院备案手续后可享受医保报销;不符合政策规定的，按自费住院治疗。

　　3.第三方责任：明确有第三方责任人的意外伤害患者，住院发生的费用自费结算。

　　4.待核实情形：对于需进一步确认的意外伤害患者，先按自费住院，待核实后方可纳入医保结算。

　　5.诚信申报：参保人员应如实申报受伤经过，不得隐瞒第三方责任。如有不实，需退还医保基金并承担相应法律责任。

　　七、咨询方式

　　如对意外伤害住院医保报销政策及办理流程有疑问，可向我院医保办公室或意外伤害医疗保险处咨询。