一、基本原则
（一）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余。既要最大程度地提高新农合基金使用率，又要避免出现基金透支，确保基金安全。
（二）坚持大额医疗费用补助为主，兼顾受益面。财政补助资金主要用于大病统筹，也可适当用于小额医疗费用补助。
（三）坚持便民利民宗旨。在确保基金安全的前提下，逐步简化报销补偿程序，确保补助资金及时兑现。
（四）坚持合理利用卫生资源。适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，合理分流病人，引导病人到基层医疗机构就诊。
二、具体内容
（一）合理分配和使用基金
新农合基金主要用于建立大病统筹基金、门诊统筹基金(含家庭账户资金、一般诊疗费支付资金)和风险基金，门诊统筹基金分配比例控制在基金总额的25%-30%。大病统筹基金分配比例控制在基金总额的70%-75%。
统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额（含往年结余）的25%（含风险基金）。
（二）明确基金补偿范围
新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围:
1、应当由公共卫生负担的医疗费用；
2、应当从工伤保险基金中支付的医疗费用；
3、应当由第三人负担的医疗费用；
4、医技检查：非因病而做的各种医技检查及住院期间所做的院外检查。
5、在境外就医的医疗费用；
6、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的；
7、超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施目录范围的。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由新农合基金按规定比例先行支付。新农合基金先行支付后，有权向第三人追偿。
（三）完善住院补偿规定
1、科学设置起付线和补偿比。按医院级别设置起付线和补偿比，具体补偿标准如下：
| 医疗机 构级别 |
起付线 （元） |
纳入补偿范围的 住院医疗费用 |
补偿比例（%） | |
| 乡级 | 200 | 200元＜医疗费用≤500部分 | 70 | |
| 医疗费用＞500元部分 | 90 | |||
| 县级 | 500 | 500元＜医疗费用≤1500部分 | 70 | |
| 医疗费用＞1500部分 | 80 | |||
| 市级 | Ⅰ类 | 700 | 700元＜医疗费用≤3000部分 | 50 |
| 医疗费用＞3000部分 | 70 | |||
| Ⅱ类 | 1000 | 1000元＜医疗费用≤4000部分 | 50 | |
| 医疗费用＞4000部分 | 70 | |||
| 省级 | Ⅰ类 | 1000 | 1000元＜医疗费用≤4000部分 | 45 |
| 医疗费用＞4000部分 | 65 | |||
| Ⅱ类 | 2000 | 2000元＜医疗费用≤7000部分 | 45 | |
| 医疗费用＞7000部分 | 65 | |||
| 省外 | 2000 | 2000元＜医疗费用≤7000部分 | 45 | |
| 医疗费用＞7000部分 | 65 | |||
参合人员在县医院首次住院起付线为500元，在其它县级医院首次住院起付线为400元。参合人员在南阳市中医院、南阳市仲景医院、南阳医专二附院住院治疗的，补偿起付线在规定的同级医疗机构补偿起付线基础上降低100元。
参合人员年度内在同级别医疗机构第二次及其以后住院的，可将起付线降为相应级别医疗机构起付线的50%；14周岁以下（含14周岁）儿童住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50％；参合人员在县级及以上中医医院住院治疗的，补偿起付线在规定的同级医疗机构补偿起付线基础上降低100元。对符合条件享受两项及以上起付线优惠政策的参合人员，只能享受最高级别的一项优惠政策。
参合人员转诊至省内经县及县以上新农合管理部门确定的定点医疗机构住院治疗的，执行本县同级别定点医疗机构规定的补偿标准。统筹地区外设农民工定点医疗机构的，执行新农合服务协议规定的补偿标准。
2、统一住院补偿封顶线。住院补偿封顶线以当年实际获得的大病统筹补偿金额累计计算，全省统一为20万元。
3、提高重大疾病保障水平。对一次性政策范围内住院医疗费用超过5万元的参合患者，新农合实行分段补偿，5万元以内（含5万元）部分按相应级别医疗机构规定比例补偿，5万～8万元（含8万元）部分按80%的比例给予补偿，8万元以上部分按90%的比例给予补偿，切实减轻重大疾病患者医药费用负担。
继续开展儿童先天性心脏病、白血病、宫颈癌、小儿苯丙酮尿症等病种的新农合重大疾病保障工作，补偿政策按相关规定执行。
已实施新农合按病种付费试点的病种，按照同级医疗机构新农合补偿政策执行。
4、鼓励和引导参合人员利用中医药服务。参合人员利用中医药服务的住院费用补偿起付线以上部分，补偿比例提高5%。中医药服务项目指纳入新农合补偿范围的临床治疗疾病所使用的中药饮片、中成药、中药制剂和《河南省新型农村合作医疗基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录（试行）》（豫卫农卫〔2010〕18号）明确的中医诊疗项目。
5、对参合孕产妇等给予适当补偿。为鼓励孕产妇住院分娩，对参合孕产妇住院分娩给予适当补偿。结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目的实施，孕产妇住院分娩要先执行国家有关项目规定的补助政策，再由新农合基金按规定给予补偿。参合孕产妇住院平产，在乡级定点医疗机构住院的，实行限价内定额补助300元，在县级及以上定点医疗机构住院的，新农合定额补助450元。
对病理性产科住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿，新农合政策范围内费用统一扣除农村孕产妇住院分娩项目补偿后，按相应级别医疗机构补偿标准给予补偿。
对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合新农合补偿范围的医疗费用按规定给予补偿，但上述合计补偿金额不得超过其实际住院费用。
6、实行母婴共享补偿。筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的分娩婴儿，出生当年可以凭患儿母亲身份证、合作医疗证以及患儿出生医学证明或户口证明，以参合母亲身份享受新农合补偿，与参合母亲统一补偿标准。
7、跨年度住院病人补偿。跨年度住院的参合人员入、出院年度连续参合的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用，对住院医疗费用过高的，可分年度计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度新参加新农合的，只计算新参合年度发生的住院医疗费，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度未参合的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度补偿标准计算补偿费用。
8、实行省外住院保底补偿。参合人员经转诊至省外各级医疗机构住院治疗，实际补偿比例过低的，符合重大疾病保障病种的，可将住院医疗总费用去除起付线后，按30%的比例给予保底补偿。
9、符合政策补偿的意外伤害病人住院费用，补偿金额按减半实施补偿。
10、精神病人在南阳市精神病院住院治疗的，起付线和报销比例按县医院的补偿标准执行；结核病人在南阳市结核病防治机构住院治疗的，起付线和报销比例按县医院的补偿标准执行。
11、河南省新农合首批选择25种常见病实行新农合定额补偿。符合条件的参合人员在各级医疗机构住院治疗，新农合基金按规定的定额标准,对其住院医疗费用予以补偿。
12、执行新农合大病保险政策。参合大病患者在医疗费用合理报销后，还可进行新农合二次报销，合规自负费用报销比例不低于50%，年度封顶线为30万元。
（四）推行门诊统筹
门诊统筹资金用于在乡镇卫生院、村卫生室开展门诊统筹和实行基本药物零差率销售的乡镇卫生院、村卫生室一般诊疗费补偿，实行总额预付，超支不补。逐步取消家庭账户，全面实行新农合门诊统筹。
我县实行大病统筹加门诊家庭账户的补偿模式，参合人员在乡镇卫生院、村卫生室门诊就医，首先扣减家庭账户余额，家庭账户余额扣减为零后，门诊费用按60%的比例进行补偿，年度个人门诊统筹封顶线为100元，可在家庭成员内调剂使用。
（五）实行慢性病及特殊病种大额门诊医疗费用补偿
将恶性肿瘤、器官移植抗排异治疗等特殊病种，以及Ⅱ期及以上高血压病、冠心病（非隐匿型）、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、结核病（免费项目除外）、艾滋病、精神病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、慢性阻塞性肺气肿、肺心病及癫痫病等慢性病门诊费用均纳入大病统筹基金支付范围。慢性病、特殊病种门诊补偿不设起付线，统一按70%的比例补偿，年度封顶，家庭账户用完后，才能报销慢性病费用。
三、有关要求
（一）全面开展跨区域即时结报。不断完善即时结报工作程序，规范运作流程，加强服务监管，提高服务质量，方便参合人员看病就医和结算补偿，保证新农合基金合理使用。意外伤害住院费用可不实行即时结报（但医疗机构应积极协助统筹地区调查提供患者是否有第三方责任人的相关证据）。
（二）严格控制转诊转院。参合人员患病在县内的定点医疗机构间转诊时不需办理转诊手续。参合人员因病情需要转到县外市级及以上医疗机构住院的，按照《河南省新型农村合作医疗转诊转院管理暂行规定（修订）》（豫卫农卫〔2012〕10号）执行。因同一疾病年度内多次转诊到统筹地区外同一医疗机构住院治疗的，第二次及其以后住院前向所在统筹地区新农合经办机构备案即可（在即时结报医院住院的同时办理电子转诊），不再办理转诊证明。参合人员未按新农合转诊规定开具转诊证明直接到市级及以上定点医疗机构住院的，其住院费用报销比例降低20%（急诊、精神病及定额补偿病种除外）。
农村居民重大疾病（包括儿童重大疾病）转诊审批手续按照农村居民重大疾病救治工作有关规定执行。
（三）加强信息化建设。各级新农合管理经办机构和定点医疗机构要加强信息系统的日常管理与维护，不断完善相关功能，确保相关数据和基本信息传输畅通。要实现县级新农合信息管理系统与省信息平台数据实时传输，确保做到全省实时监管。要加强参合人员参合信息管理，要认真核对、准确录入参合人员的基本信息（包括参合人员姓名、性别、身份证号、家庭住址等），并积极协调有关部门做好信息比对工作，避免重复参合（保）现象发生。
（四）设置农民工定点医院。在一些农民工集中的城镇地区，农民工输出地新农合管理机构应与输入地有关部门协商，指定参加新农合农民工就诊的定点医疗机构，并签订协议，方便农民工就地参合、就地就医、就地补偿，为外出务工的农民提供良好服务。对于务工农民比较分散，不具备外设定点医疗机构条件的，可通过远程补助等形式解决外出参合人员就医补偿问题。
本方案自2016年1月1日起执行，以前下发的统筹补偿方案同时作废。
本方案由唐河县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。
抄送：县委、县政府领导及办公室，县人大、县政协办公室。
唐河县人民政府办公室 2015年10月30日印发
